進口特殊用途化粧品衛生行政許可申請表

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保證書

本產品生產企業保證：本申請表中所申報的內容和所附資料均真實、合法，複印件和原件一致，所附資料中的數據均為研究和檢測該產品得到的數據。如有不實之處，我單位願負相應法律責任，並承擔由此造成的一切後果。

                生產企業（簽章）              法定代表人（簽字）

                                                        年   月   日      

所附資料（請在所提供資料前的□內打“√”）

□ 1、進口特殊用途化粧品衛生行政許可申請表

□ 2、產品配方

□ 3、申請育發、健美、美乳類產品的，應提交功效成份及使用依據

□ 4、生產工藝簡述及簡圖

□ 5、產品品質標準

□ 6、經衛生部認定的化粧品檢驗機構出具的檢驗報告及相關材料

□ 7、產品原包裝（含產品標簽）。擬專為中國市場設計包裝上市的，需同時提供產品設計包裝（含產品標簽）

□ 8、產品在生產國（地區）或原產國（地區）允許生產銷售的證明文件

□ 9、來自發生“瘋牛病”國家或地區的產品，應按要求提供官方檢疫證書

□    10、代理申報的，應提供委託代理證明

□    11、可能有助於產品評審的其他資料

□ 12、另附未啟封的產品1件

如果產品的原產國即實際生產國（地區）與上述生產企業不同，或存在多個國家生產的，或有多個在華責任單位的，應填寫此項。

產品實際生產企業名稱：

產品實際生產企業地址：

產品實際生產企業所在國：

生產企業與產品實際生產企業之間的關係  □委託生產 □同屬一個集團

其他在華責任單位：

其他需要說明的問題：